DIFTERI

Definisi dan Epidemiologi
Infeksi akut yang disebabkan oleh Corynebacterium diphtheriare. Infeksi ini sering mengenai saluran pernapasan atas. Indonesia termasuk negara yang endemik difteria dengan insidens tertinggi pada usia 2-5 tahun, meski bergantung juga dengan status imunitas populasi setempat. Bayi usia <6 bulan dan anak usia >10 tahun jarang terdiagnosis difteria. Faktor sosial ekonomi, pemukiman yang padat, nutrisi yang kurang, terbatasnya fasilitas kesehatan merupakan faktor yang berperan untuk timbulnya penyakit ini.

Etiologi
Bakteri C. diphtheriare Gram positif, non-motil, dan tidak membentuk spora. Pada pemeriksaan mikroskopis, tampak bakteri berbentuk basil yang tersusun paralel membentuk huruf "V". Masa inkubasi kuman 2-6 hari. Transimisi paling sering dari orang yang sakit difteria sebelumnya atau 'karier' akibat penularan droplet.

Patogenesis dan Patofisiologi

Basil C. diphtheriare bermultiplikasi di saluran pernapasan atas yang ditularkan melalui kontak dengan pasien atau droplet. Meski jarang, multiplikasi dapat juga terjadi pada mukosa lainnya seperti vulva, kulit, konjungtiva, umbilikus, dan telinga. Basil akan membentuk pseudomembran dan menghasilkan eksotoksin yang awalnya bersifat lokal, kemudian menyebar secara limfogen dan hematogen, seperti:

• Kelenjar getah bening regional (pembesaran dan edema; disebut juga "bullneck"),
• Jantung (inflamasi dan degenerasi miokardium),
• Ginjal dan hati (nekrosis lokal, interstitial nefritis),
• Jaringan saraf (destruksi dan degenerasi selubung mielin, edema akson).

 

Tanda dan Gejala

Tanda patognomonik difteria ialah ditemukannya pseudomembran, yaitu jaringan nekrotik dan fibrin yang berwarna abu-abu keputihan, sulit untuk dilepaskan, dan mudah berdarah. Namun, gejala dapat bervariasi sebagai berikut:

• Gejala umum: demam ringan-sedang, malaise, dan nyeri kepala;
• Manifestasi spesifik (sesuai lokalisasi), seperti pilek, odinofagia, dispnea, maupun stridor;
• Manifestasi lokal:
• Nasal diphetheria (2%). Gejala mulai dari pilek ringan hingga produksi sekret purulen sanguinosa;
• Tonsil dan faring (faucial diptheria), insidens sekitar 75%. Paling sering mengenai adenoid, uvula, dan palatum mole. Gejala mulai dari demam subfebris, pseudomembran, nyeri tenggorokan, odinofagia, disfagia, perubahan vokal suara, pembesaran kelenjar getah bening regional;
• Laringotrakeal (25%). Apabila infeksi menyebar hingga ke faring. Infeksi yang berat dapat menimbulkan obstruksi saluran napas;
• Cutaneous diphtheria, pada area aurikuler, konjungtiva, umbilikus, maupun vagina.

Pemeriksaan Penunjang

• Penurunan hemoglobin dan eritrosit;
• Leukositosis dengan kecenderungan shift to left;
• Urinalisis; albuminuria ringan, ditemukan silinder hialin, hematuria, piuria.

Komplikasi

• Kardiovaskular. Terjadi pada akhir minggu pertama atau awal minggu kedua.
• Takikardia (pada awalnya), lalu terjadi inflamasi miokardium akut (bradikardia);
• Abnormalitas elektrokardiogram: depresi ringan segmen ST, kadang disertai inversi gelombang T, gangguan konduksi (prognosis buruk);
• Miokarditis. Bunyi jantung 1 melemah, hipertrofi jantung, irama gallop, murmur sistolik;
• Syok kardiogenik, akibat kerusakan miokardium yang ekstensif;
• Dekompensasi kordis.
• Urogenital: nefritis.
• Sistem saraf: paralisis palatum (perubahan suara, disfagia); paralisis otot oftaltalmik (tidak bisa membaca, strabismus, dilatasi pupil, ptosis); paralisis otot wajah, paralisis nervus frenikus (batuk, dispnea, pernapasa torakoabdominal, sianosis); sistem respirasi (obstruksi, bronko-pneumonia, atelektasis).
  

Diagnosis
Ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, pemeriksaan preparat langsung atau kultur dari usap tenggorok untuk menemukan kuman, dan riwayat imunisasi.

Diagnosis Banding

1. Untuk nasal diphtheria: corpus alienum, sifilis kongenital;
2. Untuk faucial diphtheria: tonsilitis foliikularis angina platit vincent (penyakit stomatitis ulseromembranosa);
3. Untuk laringitis diphtheria: laringitis akut, laringotraeitis, korpus alienum.

Tata Laksana

• Tata laksana umum: isolasi pasien, tirah baring total, serta observasi terjadinya komplikasi.
• Medikamentosa:
• Antidiphtheria serum (ADS) 20.000 IU selama 2 hari. Cepat/lambatnya pemberian antitoksin sangat mempengaruhi mortalitas. Penundaan pemberian lebih dari 4 hari menimbulkan risiko mortalitas sebesar 25%. Sebelumnya wajib dilakukan uji kulit dikarenakan ADS dapat memicu reaksi anafilaktik dengan menyuntikan O, 1 mL dalam larutan garam fisiologis 1: 1000 secara intrakutan. Hasil positif bila dalam 20 menit terjadi undurasi >10mm;
• Antibiotik diberikan untuk mengeradikasi bakteri dan menghentikan produksi toksin. Penisilin Prokain (PP) 50.000-100.000 IU/KgBB;
• Kortikosteroid: prednison 2 mg/KgBB/hari selama 2 minggu, lakukan tappering-off bila menghentikan steroid;
• Apabila terjadi paralisis: strychinine 0,25 mg, vitamin Bl 100 mg selama 10 hari
• Selain tirah baring, sangat dianjurkan untuk melakukan pemeriksaa EKG, pemeriksaan hematologi dan urinalisis setiap minggu.

Referensi

1. Pudjiadi AH, Hegar B, Hardyastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, penyunting. Pedoman pelayanan medis Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 201 1,
2. Long SS. Diphtheria (corynebacterium diphteriae). Dalam: Kliegman RM, Stanton BM, Geme J, Schor N, Behrman RE, penyunting. Nelson's textbook of pediatrics. Edisi ke-19. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
3. Sumarmo SPS, Herry G, Sri RSH, Hindra IS, penyunting, Buku ajar infeksi dan pediatri tropis. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2012.